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os modelos de tratamiento integral (Comprehensive Treatment Models o CTM, por sus siglas en inglés) tienen como objetivo tratar múltiples síntomas del Trastorno del Espectro Autista (TEA), incluidos los déficits en el desarrollo del lenguaje, cognitivo, social y del juego.
¿Qué áreas del desarrollo son las más comúnmente afectadas cuando hay TEA?
Los hitos del desarrollo son fases en el desarrollo de un individuo que se traducen en la necesidad de satisfacer ciertas necesidades básicas o dominar habilidades específicas correspondientes a cada etapa para que el desarrollo se considere típico o esperado, en comparación con la mayoría de las personas (Papalia y Martorell, 2014). El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un diagnóstico del neurodesarrollo por lo que un individuo con dicho trastorno muestra dificultades para dominar ciertas habilidades en fases tempranas del desarrollo donde se esperaría que típicamente demuestre competencia y usualmente se observa antes de que el niño ingrese a la escuela. Esto implica que neurológicamente hay diferencias en los procesos cerebrales que producen alteraciones en su funcionamiento personal, social, académico u ocupacional en diversos contextos (American Psychiatric Association [APA], 2022).
Un individuo con TEA comúnmente muestra alteración en las áreas de la comunicación, la socialización y patrones restringidos y/o repetitivos. En cuanto a la comunicación, se debe enfatizar una distinción entre la capacidad de adquirir un vocabulario amplio en lenguaje, frente a lo que es el uso de un lenguaje aprendido para comunicarse. Esto sugiere que hay múltiples maneras en las que un individuo puede comunicarse para poder socializar sin necesariamente utilizar el lenguaje hablado. El déficit en el área social puede ser por la ausencia o el exceso en la reciprocidad socioemocional (ej. afecto, intercambio de intereses, iniciar o responder al acercamiento social), en la comunicación verbal y no verbal que se utiliza para interactuar socialmente (ej. gestos, contacto visual, lenguaje corporal) y en las relaciones (el desarrollo, el mantenerlas y la capacidad para comprender la naturaleza de estas).
De igual forma, el TEA constituye un déficit en la manifestación de patrones restringidos y repetitivos que pueden manifestarse en el comportamiento, en los intereses o en las actividades del diario. Los patrones son sucesos recurrentes y cuando son restringidos es porque son limitantes, es decir, privan a la persona de adaptarse socialmente en su entorno de manera funcional. Los patrones repetitivos hacen referencia a sucesos recurrentes que se dan repetidas veces de manera excesiva. No obstante, se debe resaltar que los patrones repetitivos y/o restringidos, incluyen la manifestación en los intereses que tenga la persona, así como la participación en las actividades de manera repetitiva o restringida, y no se limitan únicamente a los comportamientos (APA, 2022).
¿Cómo se puede lograr detección temprana y por qué eso juega un papel importante en el manejo de este trastorno?
La identificación del TEA debe ser realizada por un equipo profesional, ya sean clínicos o escolares, y deben tener la formación y los antecedentes adecuados en relación con el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del neurodesarrollo. A su vez, deberán utilizar múltiples fuentes de información, incluyendo, entre otras, una evaluación interdisciplinaria del comportamiento social, el lenguaje y la comunicación, el comportamiento adaptativo, las habilidades motoras, los problemas sensoriales y el funcionamiento cognitivo para ayudar a planificar la intervención y determinar la elegibilidad para los servicios educativos especiales (Wilkinson, 2011). Es importante la detección temprana del trastorno ya que permite la intervención temprana, lo que demuestra mayores probabilidades de resultados positivos a largo plazo sobre los síntomas y el desarrollo de habilidades posteriores. Una intervención temprana puede iniciar entre los 2 y 3 años. Su importancia radica en que el cerebro del menor en este periodo aún se encuentra en formación, lo que hace que tenga mayor plasticidad, es decir, más probabilidad de ser cambiable o moldeable en comparación con un cerebro maduro. Debido a esta capacidad, permite que el tratamiento tenga mayor eficacia proveyendo al niño(a) probabilidades más altas de desarrollarse en su máxima y total capacidad [US Department of Health and Human Services (National Institutes of Health), 2021; Zwaigenbaum et al., 2019].
¿Cómo se determina qué tipo de intervención o tratamiento a múltiples niveles necesita la persona?
Para determinar qué intervenciones o tratamientos son los ideales para un individuo, es necesario comprender que el estudiante se encuentra interconectado con los sistemas escolares, familiares y comunitarios. Es necesario entender que, para poder trabajar en el escenario escolar, hay que comenzar a trabajar con el estudiante desde los múltiples niveles de manera que maximicemos el tiempo de intervención para garantizar que los resultados sean más efectivos. Desde esta plataforma sistémica, el diseño de programas va evaluando continuamente las respuestas de desempeño de los estudiantes desde el nivel 1 que incluye a todo el sistema escolar, hasta el nivel 2 y nivel 3, siendo este último donde se incluye los esfuerzos específicos de evaluación e intervención con alumnos en manera concreta. Por tanto, es necesario hablar de los modelos tales como el Multi-Tier System of Supports (MTSS) y el Response to Intervention (RTI, por sus siglas en inglés) que se utiliza para el desarrollo de aspectos académicos [National Association of School Psychologists (NASP), 2006] y el Positive Behavioral Intervention and Supports (PBIS, por sus siglas en inglés) que se enfoca más en el desarrollo de los aspectos socio-emocionales. Entonces, se toma en consideración las intervenciones necesarias a base a los sistemas que influencian tanto en el desempeño académico como en el desarrollo socio-emocional de los estudiantes.
Para considerar una intervención de nivel 3, que es la intervención individualizada, tendría que estar basada en las necesidades de la escuela por medio de estas evaluaciones sistémicas. Una vez se hacen los cernimientos a nivel de toda la escuela (school-wide), entonces se determina cuáles son los estudiantes que podrían estar en riesgo (nivel 2) y cuáles son los estudiantes que caerían en rangos clínicamente significativo (nivel 3). Hay que tomar en cuenta que, cuando nos referimos a intervenciones de multi-niveles uno de los beneficios de estas intervenciones es que no empeñan sus esfuerzos a base del diagnóstico como tal ya que no es la prioridad, sino que pasa a ser el último eslabón, lo que constituye una diferencia frente a los modelos de evaluación y diagnósticos tradicionales. El sistema PBIS enfatiza los esfuerzos en proveerle la oportunidad al estudiante para que desarrolle a término, con el uso de apoyos, y se cierre la brecha de la necesidad que presenta al momento, frente a las habilidades que debería estar desempeñando ese alumno según su edad cronológica. Esto provee una base preventiva que evita establecer un diagnóstico antes de tiempo. Esto es beneficioso ya que hay muchos estudiantes que requieren niveles de intervención menos intensivos, pues logran cerrar la brecha pasando a una corriente regular o a un nivel 1 sin tener la necesidad de pasar por un proceso de evaluación diagnóstica tradicional, ni tampoco de recibir terapia individual, ya que no todos los alumnos necesariamente cualificarían para este tipo de tratamiento (Bradshaw et. al, 2008; Brucker, 2015; National Association of School Psychologists, 2015).
¿Cómo se logra integrar los distintos aspectos de la intervención multinivel?
Integrar los distintos aspectos de la intervención multi-nivel va a depender de cuál es la respuesta del alumno a las distintas intervenciones previas a llegar a la intervención individual. Porque el sistema está desarrollado para proveer intervenciones menos intrusivas e intensivas y de manera preventiva para ayudar al niño. Si el niño no responde de acuerdo con las evaluaciones en niveles anteriores, entonces se determinaría la necesidad de un tratamiento intensivo, ubicándolo en un nivel 3 de intervención, que le permita al estudiante la guía necesaria para el desarrollo de destrezas de acuerdo con lo que se espera, dependiendo de la prognosis (Bradshaw et. al, 2008; Brucker, 2015; National Association of School Psychologists, 2015).
¿En qué se diferencia la terapia ABA comprensiva de la terapia focalizada?
El Análisis Aplicado de la Conducta (ABA, por sus siglas en inglés) es una intervención individualizada basada en la evidencia que se centra en el cambio de comportamiento socialmente significativo a través de la observación y la medición sistemática al igual que otros tratamientos de terapia focalizada (BACB – About Behavior Analysis, 2023). Por otro lado, el MTSS es un marco de intervención que se enfoca en identificar y apoyar a los estudiantes que presentan dificultades académicas o conductuales a través de múltiples niveles de apoyo. Se integra el ABA con el MTSS (Sistema de Apoyo Multi-nivel para la Respuesta a la Intervención) en el escenario escolar. La integración del ABA con el MTSS en el escenario escolar puede ser beneficiosa para abordar el comportamiento problemático y mejorar el rendimiento académico de los estudiantes. Aquí hay algunas formas en que el ABA puede integrarse en un sistema MTSS:
- Evaluación y selección de intervenciones: El ABA se puede utilizar para evaluar y medir el comportamiento problemático de los estudiantes. Con esta información, se pueden seleccionar y aplicar intervenciones específicas para abordar los problemas de comportamiento. La intervención también puede ser seleccionada de acuerdo con su nivel de intensidad en el MTSS.
- Planificación de objetivos: Los objetivos de comportamiento y rendimiento pueden ser planificados por el equipo MTSS con el aporte de un especialista en ABA. Las metas y objetivos se desarrollan teniendo en cuenta el comportamiento actual del estudiante y los puntos de referencia que deben lograrse.
- Implementación de intervenciones: Una vez que se han seleccionado las intervenciones apropiadas, se pueden implementar dentro de los diferentes niveles del MTSS. Las intervenciones más intensas serían para los niveles de soporte individual y grupal, mientras que las menos intensas serían para la instrucción en el aula.
- Monitoreo y evaluación de los resultados: El monitoreo y la evaluación son componentes importantes del ABA y se pueden utilizar para medir el progreso de los estudiantes y la efectividad de las intervenciones. La información obtenida del monitoreo y la evaluación se utiliza para ajustar las intervenciones según sea necesario.
En resumen, la integración del ABA con el MTSS puede ser una forma efectiva de abordar el comportamiento problemático y mejorar el rendimiento académico de los estudiantes. Al trabajar juntos, los especialistas en ABA y los equipos MTSS pueden proporcionar un enfoque integral y sistemático para el apoyo a los estudiantes (Pinkelman et al., 2019).
¿Sigue siendo la terapia ABA la más recomendada? ¿Por qué?
El ABA (Análisis del Comportamiento Aplicado) es uno de los modelos más utilizados en estudiantes con autismo en una intervención PBIS (Sistema de Apoyo Conductual Positivo) nivel 3. El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta la capacidad del individuo para interactuar socialmente y comunicarse de manera efectiva. Los niños y jóvenes con autismo pueden tener dificultades para aprender y utilizar habilidades sociales y comportamientos apropiados, y a menudo requieren intervenciones específicas y altamente estructuradas para mejorar sus habilidades y reducir los comportamientos problemáticos.
El ABA es un modelo de intervención que se basa en los principios del aprendizaje y se centra en la modificación del comportamiento socialmente significativo a través de la observación y la medición sistemática. El enfoque del ABA se basa en la idea de que los comportamientos problemáticos son aprendidos y pueden ser reemplazados por comportamientos más adaptativos y apropiados. En un sistema PBIS, el ABA se puede utilizar en el nivel 3, que es el nivel más intenso de intervención conductual. Este nivel se centra en los estudiantes que presentan comportamientos problemáticos significativos y persistentes y que requieren intervenciones individualizadas y altamente estructuradas. Algunas razones por las cuales el ABA es uno de los modelos más utilizados en estudiantes con autismo en una intervención PBIS nivel 3 son las siguientes:
- Individualización de la intervención: El ABA se enfoca en evaluar y entender las necesidades y comportamientos específicos de cada estudiante. Esto permite que se diseñe una intervención altamente individualizada y adaptada a las necesidades de cada estudiante con autismo.
- Enfoque en la enseñanza de habilidades: El ABA se enfoca en enseñar habilidades sociales y conductuales específicas y adaptables a las necesidades de cada estudiante. Esto incluye habilidades que son importantes para la interacción social y el aprendizaje académico, lo que ayuda a mejorar el desempeño de los estudiantes con autismo en estos aspectos.
- Medición objetiva del progreso: El ABA utiliza técnicas de medición objetiva del comportamiento, lo que permite que se monitoree el progreso de cada estudiante. Esto ayuda a identificar rápidamente las áreas que requieren más atención y a ajustar las intervenciones según sea necesario.
En resumen, el ABA es uno de los modelos más utilizados en estudiantes con autismo en una intervención PBIS nivel 3 debido a su enfoque altamente individualizado, su enfoque en la enseñanza de habilidades y su capacidad para medir objetivamente el progreso. Estos elementos son esenciales para proporcionar una intervención efectiva y adaptada a las necesidades de los estudiantes con autismo (Brucker, 2015).
Referencias:
American Psychiatric Association & American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Van Haren Publishing.
BACB – ABOUT BEHAVIOR ANALYSIS. (2023, February 16). Behavior Analyst Certification Board. https://www.bacb.com/about-behavior-analysis/
Bradshaw, C. P., Koth, C. W., Bevans, K. B., Ialongo, N., & Leaf, P. J. (2008). The impact of school-wide positive behavioral interventions and supports (PBIS) on the organizational health of elementary schools. School Psychology Quarterly, 23(4), 462-473. https://doi.org/10.1037/a0012883
Brucker, J. (2015). Use of PBIS Methods to Reinforce Sportsmanship in a Recreational Setting for Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders [Master’s Thesis]. State University of New York at Plattsburgh.
National Association of School Psychologists. (2015). School Climate: #ConnectTheDots Brief: Connect the dots. www.Nasponline.org. Retrieved February 19, 2023, from, https://apps.nasponline.org/search-results.aspx?q=School+Climate%3A+%23ConnectTheDots+Brief
National Association of School Psychologists [NASP]. (2006). The Role of the School Psychologist in the RTI Process. Https://Www.Nasponline.Org. Retrieved February 19, 2023, from https://www.nasponline.org/Documents/Research%20and%20Policy/Advocacy%20Resources/Psychological%20Services/MASP_RTI.pdf
Papalia, D. E., & Martorell, G. (2014). Experience Human Development, 13th Edition (13th ed.). McGraw-Hill.
Pinkelman, S. E., Bundock, K., & Rolf, K. R. (2019). Supporting Students with Autism Spectrum Disorder in Schools Through Multi-Tiered Systems of Support. Springer International Publishing eBooks, 137-152. https://doi.org/10.1007/978-3-030-46295-6_10
US Department of Health and Human Services [National Institutes of Health]. (2021, April). Early Intervention for Autism. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. Retrieved February 19, 2023, from https://www.nichd.nih.gov/health/topics/autism/conditioninfo/treatments/early-intervention
Wilkinson, W. L. (2011, September 16). Can School Psychologists Diagnose Autism? NASP COMMUNITIES. Retrieved February 19, 2023, from http://communities.nasponline.org/browse/blogs/blogviewer?BlogKey=1680188d-e8fa-44c8-b4b9-c1dfdf549ee2
Zwaigenbaum, L., Brian, J. A., & Ip, A. (2019). Early detection for autism spectrum disorder in young children. Paediatrics & Child Health, 24(7), 424-432. https://doi.org/10.1093/pch/pxz119
